Код обраде медицинских потраживања, здравствена осигуравајућа друштва додјељују кодове за различите услуге, при чему сваки код одговара одређеном трошку. Као резултат Закона о смањењу папирологије из 1995. године, систем здравствене заштите прешао је у компјутерске мреже за обраду досијеа пацијената и потраживања осигурања. И док стандардни медицински систем кодирања постоји, осигуравајућа друштва такођер користе методе некодирања као средство за промјену стандардних трошкова потраживања.
Систем кодирања здравствене заштите
Усвајањем Закона о преносивости и одговорности здравственог осигурања из 1996. године, стандардни системи кодирања постали су обавезан захтјев за процесе наплате осигурања. Заснован на процедуралном протоколу Америчког медицинског удружења - познат и под називом Актуелна процедурална терминологија (ЦПТ) - систем кодирања заједничких процедура у здравству постоји као стандард кодирања за пружаоце здравствених услуга и осигуравајућа друштва. Ови кодекси омогућавају осигураватељима да обраде велики број медицинских потраживања на досљедан начин додјељујући одговарајуће трошкове сваком медицинском коду. Ефекти структура трошкова управљане неге омогућили су осигуравајућим друштвима да цене нове стандардне шифре како би одговарали стопама и трошковима сваког здравственог плана. Као резултат тога, осигуравајућа друштва користе нестандардне системе кодирања како би прецијенили постојеће цијене и цијене услуга.
Реприцинг Програмс
Програми поновног одређивања цијена осигуравају осигуравајућим друштвима начин да одбаце стандардне медицинске захтјеве за плаћање услуга које су поднијели лијечници и пружатељи здравствених услуга. Врста мреже здравственог плана у којој учествује лекар или група лекара одређује врсту програма поновног одређивања цена. Због различитих стратегија одређивања цена које се користе у различитим плановима за управљану негу - као што су ХМО, ППО и ПОС - попусти могу да варирају у зависности од производа или пружене услуге, тржишта или региона који су укључени и врсте пружалаца услуга. Програми реприцинга користе нестандардне процедуре или кодове за обраду медицинских захтева за наплату.
Реприцинг Фацторс
Према ЦБС Интерацтиве Бусинесс Нетворк, осигуравајућа друштва могу узети у обзир чак 50 различитих фактора када мијењају трошкове стандардног кода. На крају, тип уговора који осигуравалац има код пружатеља услуга одређује који се фактори промјене цијене примјењују. Фактори који се разматрају укључују тип пружатеља услуга, као што је доктор или специјалист. Тамо где особа прима третман може такође изазвати ефекат поновне процене у случајевима када неко прима третман у оквиру његове мреже пружалаца услуга у односу на мрежу изван мреже. Поред тога, фактори промене цене могу играти улогу у одређивању цена рецепата, у зависности од врсте рецептног плана који особа има.
Реприцинг Еффецтс
Многи доктори и већина болница имају компјутеризоване методе обраде захтева које користе софтвер за управљање наплатом за обраду и подношење захтева за осигурање. И док провајдери користе стандардни систем кодирања за наплату наплате, грешке у фактурисању и даље могу бити резултат коришћења кодова третмана који се не поклапају са програмом промене цена осигуравача. Када се то догоди, осигуравачи могу да не плаћају или преплате на поднесене захтеве. У случајевима када осигуравачи имају уговоре са Медицаре-ом, преплаћени трошкови могу проузроковати значајне проблеме провајдерима. Када дође до вишеструких неплаћања, провајдери могу изгубити новац; посебно у случајевима када су вишеструке грешке резултат услуга које се пружају често, као што су тестови крви или физички прегледи.
