Пракса, терминологија и планови здравственог осигурања могу изгледати сложено и збуњујуће, али добро познавање је важно за одабир правог плана за ваше пословање. Неки планови осигурања користе систем капитације, гдје се провајдерима издају плаћања по члану, а не плаћање услуга. Ове исплате се издају мјесечно или годишње и могу утјецати на то како се пацијентима пружа услуга скрби. Предности и недостаци капитације произилазе из разлика у начину на који се плаћају лекари и финансијским ризицима који настају приликом прописивања комплексног тестирања и третмана пацијентима.
ХМО Вс. ППО
ХМО је скраћеница за организацију управљања здрављем, која се понекад назива и организацијом за управљану бригу, или ОКК. ХМО пружају медицинске услуге по сниженој стопи, јер се пружаоци плаћају по броју пацијената, а не по служби. Када имате план здравственог осигурања ХМО, то значи да можете добити покривеност само за услуге у клиникама и болницама одређене медицинске организације. Након уписа, ви и чланови ваше породице изаберете пружатеља примарне здравствене заштите, који вас упућује на специјалисте или болнице по потреби. Ако не прођете кроз свог пружатеља примарне здравствене заштите прије него што посјетите стручњака, услуге неће бити покривене. Такође, нема покривености ван мреже, тако да ако видите професионалца изван ваше ХМО мреже, плаћате 100 процената трошкова за услуге.
ППО је скраћеница за организацију најповољнијег провајдера, која се понекад назива и тачка услуге, или план здравственог осигурања за ПОС. ППО-ови развијају мрежу приоритетних провајдера и можете бирати провајдере унутар мреже или изван мреже. Ин-нетворк провајдери су обично приступачнији јер ваш пружалац здравственог осигурања покрива већи проценат трошкова за услуге. Можете изабрати добављача примарне здравствене заштите, али нисте обавезни да то урадите, а ви сте углавном слободни да потражите негу од специјалисте без упутнице. Пружаоци услуга унутар ППО мреже плаћају се преко система који се плаћа за услугу, уместо по броју уписаних пацијената.
Компаније које пружају капиталне исплате
Осигуравајућа друштва ХМО пружају капитације за лекаре и друге пружаоце на месечној или годишњој основи. ЈТ не пружају надокнаду за капитацију јер раде на бази накнаде за услугу. Неки послодавци нуде и ХМО и ППО опције запосленима, док други нуде само једну или другу. Медицаре нуди и опције ХМО и ППО, са широким спектром трошкова за потрошача. Неки ХМО планови нуде нивое који омогућују третман сложенијих или хроничних здравствених проблема на одговоран начин, без непотребног финансијског ризика за лијечника.
Предности Капитације
Постоје предности и недостаци капитације, као у било ком систему плаћања здравствене заштите. Неке од предности имају за циљ смањење трошкова и повећање квалитета неге:
- Управљање системом капитације може бити лакше и јефтиније јер је једино што треба пратити број уписаних чланова. Нема потребе да се користе компликовани кодови за наплату или да се попуне укључене папирологије или потраживања.
- Новчани ток је предвидљивији за пружаоце, а чланови имају предвидљивије трошкове здравствене заштите. Буџетирање је лакше када знате колико новца долази или одлази.
- Превентивна заштита је снажан фокус јер је за пружаоце услуга исплативија него третирање сложених и хроничних здравствених проблема касније. То би могло бити боље за чланове који могу искусити повећано здравље током дужег периода.
- Непотребне интервенције, тестови и брига су ограничени јер лекари желе да смање трошкове како би максимизирали свој профит. Пацијенти не морају бити толико забринути за плаћање додатних тестова или процедура које заиста нису потребне.
Недостаци капитације
Док систем капитације има своје предности и понекад може помоћи да се смање трошкови, то није без грешака. Неки људи су забринути због потенцијалних недостатака:
- Избор пацијента је ограничен. Ако волите свог доктора, али она напушта мрежу, немате другог избора него да изаберете другог пружатеља примарне здравствене заштите или платите из џепа. Такође морате добити упутницу пре него што посетите специјалисте или прођете кроз процедуру. Ако се ваш пружалац услуга примарне здравствене заштите не слаже са вашим забринутостима, можда вам се ускрати упућивање, остављајући вас без бриге коју желите.
- Капитацијски систем понекад може охрабрити пружаоце да преузму више пацијената него што могу реално да се брину, како би повећали своје плате. То значи да вријеме с лијечником може постати врло ограничено, а састанци могу укључивати и чекање дуже него што желите. То такође значи да су пружаоци вероватније да ће се осећати под стресом и журити док трче од пацијента до пацијента.
- Провајдери могу да постану шкрти, пазећи да не наруче тестове и процедуре које би могле бити од користи, како би се смањили трошкови и повећали профити. То доводи до стресног радног окружења за пружаоце услуга и може довести до тога да пацијенти пате или се осјећају беспомоћно у тражењу скрби која им је потребна.
- Провајдери могу бити у искушењу да прихвате само здравије пацијенте како би смањили трошкове и повећали профит. Неки капитирани планови нуде вишередни систем који помаже да се смањи та вјероватноћа, али ризик остаје. То може оставити пацијенте без добрих опција за добијање скрби која им је потребна.
